GyneFix IN與Tcu 380A宮內(nèi)節(jié)育器的隨機(jī)比較性臨床研究
作者：吳尚純 胡 靜 吳明輝 翁梨駒 吳學(xué)浙 莊留琪 曹曉明 朱筱玲 經(jīng)小平 日期：2012-11-13
GyneFix IN宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種新型無支架IUD，采用專門的放置器將IUD固定在子宮底肌層內(nèi)，并懸吊于子宮腔內(nèi)，以減少傳統(tǒng)IUD的脫落和因疼痛或出血所致的終止[1，2]。為申請(qǐng)此種新型IUD在中國(guó)的生產(chǎn)許可，本研究對(duì)國(guó)產(chǎn)GyneFix IN與TCu380A IUD進(jìn)行了多中心隨機(jī)比較性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
資料和方法
一、研究對(duì)象
來自1995年5月至11月就診于國(guó)家計(jì)生委科研所、北京婦產(chǎn)醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、上海市第一婦嬰保健院、上海國(guó)際和平婦幼保健院和天津市計(jì)劃生育研究所門診、年齡為18~40歲的健康經(jīng)產(chǎn)婦女，共607例，月經(jīng)規(guī)律（周期25-35天），產(chǎn)后或流產(chǎn)后2個(gè)月以上，并且至少來過1次正常月經(jīng)，哺乳婦女應(yīng)在產(chǎn)后6個(gè)月以上，近半年內(nèi)末患性傳播性疾病，自末次分娩后無嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染，宮腔6~9 cm，血紅蛋白100g/L以上。將607例隨機(jī)分組，其中GyneFix IN組302例，TCu380A組305例。兩組受試者的平均年齡分別為30.5和29.8歲，平均孕次均為2.1次，有1次分娩的受試對(duì)象各占96.7%和98.4%。哺乳者分別占6.3%和10.8%，末次妊娠結(jié)局以流產(chǎn)或引產(chǎn)為多，占50%以上，陰道分娩者約占32%，剖宮產(chǎn)占16%。兩組中既往使用過IUD者分別占34.1%和31.8%，上述各項(xiàng)基本情況兩組比較差別無顯著意義。
二、材料與方法
GyneFix IN IUD由6根銅套（直徑2.2 mm，長(zhǎng)5.0mm）和1根2-0號(hào)聚丙烯手術(shù)線組成，銅套串于手術(shù)線上，頂、底的兩個(gè)銅套固定，銅表面積為330 mm2，手術(shù)線頂端系成環(huán)狀小結(jié)。放置器分套管和推桿兩部分，推桿上部有長(zhǎng)5cm的不銹鋼針，手術(shù)線的環(huán)狀小結(jié)套在其頂端的切跡上。當(dāng)放置器頂端抵達(dá)宮底后，輕輕向前推動(dòng)推桿約1.0cm，不銹鋼針將聚丙烯手術(shù)縫線的小結(jié)帶入宮底肌層，使IUD懸吊子宮腔內(nèi)，撤出放置器，剪除多余的尾絲。GyneFix IN IUD和TCu 380A IUD均為單獨(dú)的滅菌包裝，分別由天津和杰醫(yī)療器械公司和吉林省四平市醫(yī)療器械廠生產(chǎn)。
凡符合接收條件的受試者于月經(jīng)干凈后7天內(nèi)放器，按放器順序以隨機(jī)表決定放置IUD的種類，放置后1、3、6和12個(gè)月隨訪。由于放置GyneFix IN IUD的技術(shù)不同于一般IUD，各中心均由經(jīng)過培訓(xùn)的專人并經(jīng)預(yù)試驗(yàn)放置。
三、數(shù)據(jù)處理與分析
按WHO要求對(duì)IUD的終止情況行生命表分析，各項(xiàng)終止率相當(dāng)于Chiang氏凈累積率和Tietze-potter的粗累積率。兩種IUD終止率的比較，采用log-rank x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料的顯著性比較采用X2檢驗(yàn)。
結(jié) 果
一、放置情況
子宮位置，GyneFix IN組中前后屈位者略多，占5.3%，而TCu 380A組為2.0%。兩組的宮腔深度分別為7.82±0.66 cm和7.63±0.58 cm，宮腔≤7.0 cm者，TCu 380A組占33.8%，明顯高于GyneFix IN組的21.5%。兩組需要宮頸擴(kuò)張者分別為2.6%和3.0%。GyneFix IN組有1例放置失敗，占0.3%。
二、放置IUD后的主訴情況
放置IUD后的定期隨訪中，除6個(gè)月時(shí)TCu380A組的總主訴率高于GyneFix IN組外，其他各次隨訪的主訴率兩組均相似；放器后1個(gè)月主訴率最高，3個(gè)月時(shí)減少近一半，以后雖有下降但不明顯，從各種主訴內(nèi)容的構(gòu)成比看，GyneFix IN組的不規(guī)則出血發(fā)生率似高于TCu380A組，但疼痛主訴則TCu380A組高于GyneFix IN組，兩組差異無顯著性（P<0.05），見表1：
三、終止情況
以生命表法計(jì)算的兩種IUD放置后3和12個(gè)月的各種原因終止率見表2。TCu380A組有1例帶器妊娠，兩組主要的終止原因均為脫落，GyneFix IN組8例，累積終止率為2.7/100婦女，TCu380A組14例，脫落率為4.6/100婦女。GyneFixIN IUD的脫落以完全脫落為主，占7/8，發(fā)生在前3個(gè)月內(nèi)的3例均為完全脫落；TCu380A IUD以部分脫落為主，占78.6%（11/14），脫落的發(fā)生較早，在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脫落11例?？偟囊虬Y取出率TCu380A組高于GyneFix IN組，終止率分別為3.1/100婦女和1.0/100婦女。主要的差別在因出血取器，TCu380A組為6例，而GyneFix IN組僅為2例（P>0.05）。TCu380A組因出血取器主要發(fā)生的放器后3和6個(gè)月，分別取出1例和4例，取出的主要原因是月經(jīng)過多。兩組與IUD使用相關(guān)的終止率分別為3.7/100 
婦女和7.9/100婦女（P<0.05）。
討 論
GyneFix IN IUD是一種設(shè)計(jì)思路全新的IUD，含銅表面積為330mm2，具有無支架（frameless）、固定式（Fixed）和可變性（fiexible）（簡(jiǎn)稱3F）三個(gè)主要新特點(diǎn)，期望它的出現(xiàn)對(duì)IUD的性能有明顯改善。我國(guó)自1989年通過世界衛(wèi)生組織（WHO）多中心課題引入GyneFix IN IUD以后，數(shù)項(xiàng)臨床觀察均證實(shí)其具有良好性能。本研究以目前國(guó)際認(rèn)為避孕效果最好的TCu 380A IUD為對(duì)照[3、4]，對(duì)GyneFixIN IUD的臨床效果進(jìn)行評(píng)估。
本研究GyneFix IN組的3580個(gè)婦女月中無妊娠發(fā)生，對(duì)照的TCu 380A IUD具有同樣高效的避孕效果。
減少脫落，是GyneFix IN IUD發(fā)明者主要的目標(biāo)。在WHO多中心課題中，我國(guó)各中心預(yù)試驗(yàn)階段共放置246例，3年的累積脫落率為4.1/100婦女，主試驗(yàn)階段961例。兩年脫落率為4.9/100婦[5]，從脫落率上看并未能達(dá)到預(yù)期的效果，分析原因主要與放置的器械和操作人員的熟練程度有關(guān)。本項(xiàng)研究所采用的放置器為經(jīng)改進(jìn)后的第3代產(chǎn)品，操作更為簡(jiǎn)便和可靠。放器者均為經(jīng)過培訓(xùn)后已具有一定放置經(jīng)驗(yàn)的研究人員，使用1年的脫落率為2.7/100婦女，低于與之對(duì)照的TCu380A組，也低于WHO多中心研究的脫落率。
本研究中TCu 380A IUD的脫落率為4.6/100婦女，與我國(guó)在其他研究中報(bào)道的TCu380A IUD 1年的脫落率3.26/100婦女年-4.38/100婦女年相似[6，11]，均較國(guó)外報(bào)道的為高。此問題已引起有關(guān)專家的關(guān)注。本次研究是在京、津、滬6個(gè)具有豐富臨床和科研經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行，IUD由有經(jīng)驗(yàn)的研究人員放置。在參加研究的6個(gè)中心中有4個(gè)中心發(fā)生TCu 380A IUD的脫落，盡管較集中在一個(gè)中心，為6例，但似不宜僅以某個(gè)人的放置技術(shù)來解釋。
本研究GyneFix IN IUD的放置失敗率為0.3%，WHO研究預(yù)試驗(yàn)階段的放置失敗率為2.0%，主試驗(yàn)階段下降到0.52%，說明隨著放置人員經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，放置失敗率可有明顯減少。
GyneFix IN IUD由于沒有支架，理論上可減少由于支架與宮腔形態(tài)不適應(yīng)造成的子宮收縮疼痛。從使用者的主沂看，CyneFix IN組的疼痛主訴較Tcu380A組低，但因疼痛終止率兩種IUD沒有差別。CyneFix IN IUD點(diǎn)滴出血的主訴率較高，與以往的觀察結(jié)果一致，北京和上海對(duì)CyneFix IN和TCu380A組的月經(jīng)血量測(cè)量發(fā)現(xiàn)，放置兩種IUD后月經(jīng)血量的增加程度相似，但從月經(jīng)卡的分析可以看到CyneFix INIUD使用者的點(diǎn)滴出血發(fā)生率高于TCu380A IUD：本研究GyneFixIN IUD因出血或疼痛取器率低于TCu380A IUD（P<0.05），顯示CyneFix IN IUD對(duì)疼痛及出血副反應(yīng)具有改善作用。
綜上所述，GyneFix IN IUD作為一種新型IUD，其避孕效果與TCu380A IUD相似，由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員放置，使用一年脫落率明顯低于TCu380AIUD，對(duì)于IUD有關(guān)的出血及疼痛副作用有所改善，是一種值得推薦的新型IUD。建議在推廣應(yīng)用時(shí)制定完善可行的培訓(xùn)計(jì)劃，以保證放置質(zhì)量。
致謝 本項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析得到國(guó)家汁則生育委員會(huì)科研所董敬.王晨，天津計(jì)劃生育研究所張文浩等同志的大力協(xié)助.特此致謝。
參 考 文 獻(xiàn)
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自《中華婦產(chǎn)科雜志》1998年6月第33卷第6期
作者單位：
北京國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)研究所100081（吳尚純，胡靜，叢捷）
北京婦產(chǎn)醫(yī)院（吳明輝，朱筱玲）
北京朝陽醫(yī)院婦產(chǎn)科（翁梨駒，經(jīng)小平）
上海市第一婦嬰保健院（吳學(xué)新，王偉澄）
上海國(guó)際和平婦幼保健院（莊留琪，楊秀蘭）
天津市計(jì)劃生育研究所（曹曉明，高亞杰）
上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所（馮瓚沖）