正確放置GyneFix IN lUD 60例的體會

作者：杜天竹 劉素英 日期：2012-11-14

1臨床資料

1.1一般資料年齡24~39歲，平均年齡31.2歲。孕次1~7次，平均2.9次；產次1~4次，平均為1.6次，其中陰道分娩者36例，剖宮產分娩者24例，既往有IUD脫落史者18例，帶器妊娠史者9例，因癥取器史者6例。

1.2置器經過  按天津和杰醫(yī)療器械有限公司GyneFix IN的放置培訓手冊常規(guī)放置，手術由專人操作，置器時間為月經干凈后的1~5天，放置后填寫手術記錄、月經卡，并于術后每月隨訪并填寫隨訪表。本組57例1次置器成功，另有3例第一次置器失敗。其中1例反復置器次均失敗，換另一枚新的GyneFix，1次置人成功。1例因子宮極度前傾前屈位，手法復位效果不理想，置器2次均失敗。后在B超指導下先單獨置入外套管定位，再插入放置器推桿，1次置器成功。另有1例置器1月后月經干凈后復查，輕拉尾絲，節(jié)育器脫落。追問病人剖宮產手術后半年一直哺乳，查閱手術記錄，置器時子宮稍大，極軟，置器時鋼針刺入宮底肌層阻力感不很清楚，但輕拉尾絲有阻力，確認小結已植入肌層。復查時婦科檢查子宮仍極軟，第2次置器前給予肌注縮宮素20U后仍按常規(guī)步驟放置，1次置器成功。

2結果

60例帶器者隨訪3個月均無脫落和帶器妊娠發(fā)生。有月經量增多者22例，占36.67%；經期延長者12例，占20.00%；點滴出血者4例，占6.7%；有腰腹附脹者2例，占3.33％。除月經量增多的發(fā)生率高于世界衛(wèi)生組織（WHO）所作的大樣本多中心的臨床研究外，其余與文獻報道相似，^[2]。

3討論

3.1子宮的位置矯正最為重要  多數婦女的子宮通常不是水平位置，若不先將子宮矯正成水平位置或接近水平位置，在過度前傾或后屈子宮置器時，不銹鋼放置針極有可能扎進子宮前壁或后壁，這樣可能造成以下幾種不良后果。

3.1.1子宮穿孔  子宮底部肌層較厚而前后壁較薄，在體形瘦小、多產多胎的婦女肌層可能變薄而不足1cm，而鋼針刺入的深度均為1 cm。

3.1.2達不到預期的避孕效果有研究表明，IUD避孕效果是與銅離子在宮底的釋放含量呈一定程度的正相關的，IUD離宮底越遠妊娠率越高。未將小結植入到正確的宮底部位，可能達不到預期的避孕效果。

3.1.3易造成IUD的脫落與排出  植入部位過低，銅串的下緣可能接近甚至進入宮頸內口，由于機體本身的異物排斥反應導致子宮收縮，易造成IUD脫落。

3.2宮頸鉗的作用不可忽視  宮頸鉗總的是起固定子宮的作用，同時正確牽拉宮頸有助于子宮位置拉直成水平位。在金屬宮腔探針與GyneFix IN IUD配套的直型塑料探針均提示子宮縱軸已伸直而準備刺入小結的瞬間，往往注意力集中于執(zhí)置器鋼針的右手，左手易放松宮頸鉗，此時應牢牢把住并有意識向外牽拉宮頸，使套管與宮底盡量親密接觸。另在刺入小結的瞬間，子宮底部的肌層有一定彈性，由于反作用力的作用易后退，此時宮頸鉗稍有挪動，都可能造成小結的植入不足1 cm，在月經來潮時，伴隨著子宮內膜功能層的脫落，小結易發(fā)生脫落而致置器失敗。

3.3直型塑料探針探查宮腔不可省略  傳統(tǒng)金屬彎型探針的手感大家均熟悉，且在置環(huán)器械包中多已配備，有些術者為加快操作速度而不用與GyneFix IN配套的直型塑料探針，實際上它們各自均有作用。金屬探針是較為系統(tǒng)地探查子宮腔深度、寬度和大致的形狀，并找到從宮口至宮底的方向和位置。塑料探針起一定的過渡作用，再次驗證宮腔縱軸是否矯正近似伸直并熟悉探針至宮底的手感，因此二者不可偏廢和相互取代。另外，直型塑料探針的直徑為4mm，置器套管的直徑為3.8mm，對子宮頸較窄者有擴張宮頸的作用，以利于置器套管順利通過宮頸口，減少置器時間和減輕對宮頸的損傷。

3.4置器困難的病例可通過B超監(jiān)測以保證正確置器對子宮口較緊、宮腔粘連較重、肌層萎縮變薄或可能有子宮肌瘤的婦女應謹慎置器，最好在B超監(jiān)測下植入小結或置器后通過B超檢查是否正確置入，可選擇以下方法之一。

3.4.1置器前充盈膀胱，在腹部B超直視下植入小結，可清楚看到鋼針刺入宮底肌層及刺入深度。

3.4.2置器完成若有疑問，可在D超下監(jiān)測銅串在宮腔內的位置及植入小結的位置和深度。

3.4.3測量S-S距離即銅串的最上緣至宮底漿膜層的距離，若S-S距離大致在12.6 mm，則在安全范圍內。因此，置器前應詳細詢問有無婦科病史，有疑問者可先行B超檢查以明確宮腔情況。

3.5置器時間：應盡量選擇在月經干凈后的1~3天為宜，Gyne Fix從設計上置入宮底肌層的深度固定為1 cm，不同婦女的月經周期、月經期的持續(xù)時間各不相同。若在月經干凈后的3~7天放置，對于月經持續(xù)時間長的婦女，可能已近排卵期，此時子宮內膜增厚，平均為0.3~0.5cm。有研究表明，在月經開始的第36小時，就有子宮內膜開始修復^[3]。增生晚期內膜厚度會增加，真正植入肌層的小結部分深度不足0.5cm，可能會增加脫落的機率。因此，建議盡量選擇在月經干凈后1~3天置器更為妥當。

3.6子宮過大過軟者可酌情應用縮宮素后置器妊娠期和哺乳期的婦女子宮受到較高的雌激素水平的影響，子宮平滑肌細胞增大變軟，間質細胞減少，肌間組織致密度降低，小結固定于子宮肌纖維間的難度加大。給予縮宮素肌注或宮頸注射后，可使子宮收縮，增加肌纖維的致密度，小結固定于肌纖維間更為容易和牢固。

 

參  考  文  獻

1 Wildemeersch D， Schacht E， Thiery M， et al. Intrauteiin contraception in the year 2001; Can intrauterine device use be revived with new improved contraceptive technology.  Eur J Contracept Reprod Health Care， 2000， 5（4）:295-304.

2  侯建香.余風華.Cu-Fix IUD的臨床應用.中國計劃生育學雜志，2000，62（6）：284-285.

3  Lois A. Salamonsen， Gabor T. Kovacs， Jock K. Current concepts of the mechanisms of menstruation. Reproductive Medical J， 2001， 10（1）:59-60.

自《實用婦產科雜志》2002年9月第18卷第5期

作者單位：

武漢大學人民醫(yī)院生殖中心430060（杜天竹）

武漢人民大學醫(yī)院（劉素英）