產后立即放置GyneFiXTMPP型宮內節(jié)育器對產褥期的影響
作者：潘俊峰 李瑩 謝漣湖 余玉琳 許仙玲 李鞏珍 韓淑霞 李麗啞 日期：2012-11-14
The Influence of Immediate Postpartum Insertion of GyneFixTMPP IN trauterine Devices on Puerperal Period Pan Junfang，Li Ying，Xie Lianhu，et al. Beijing General Railway Hospital， Beijing 100038
[Abstract] Objective To investigate the effects of imimmediate postpartum insertion of GyneFixTM PP-intrauterine devices （IUD） on postpartum hemorrhage， bloody lochia and postpartum endometritis. Methods 126 women had GyneFixTMPP -IUD inserted immediately postpartum（IUD group）and another 118 cases with no IUD insertion were served as control. Blood loss during delivery， 2 and 24 hours after delivery were determined， the time of bloody lochial lasted and the incidence of postpartum endometritis were recorded. Results There were no significant differences in the blood loss during and after delivery， and the incidence of endometritis between the 2 groups， but the bloody Iochia was lasted significantly longer in the IUD group （P<0.05）. Conclusion This results suggested that the immediate postpartum insertion of the GyneFixTMPP -IUD is a safe and good postpartum contraceptive method，and the cause of prolonging bloody lochia awaits for further study.
[Key words] Intrauterine devices Postpartum hemorrhage Puerperal infection
1985年，比利時GENT醫(yī)科大學婦產科宮內節(jié)育器（IUD）研究小組的Willdemeersch博士發(fā)明了GyneFix系列IUD。在新型IUD設計方面有了較大的突破。使其有效性和降低副作用方面都取得了較好的效果[1]。本研究在“產后立即放置GyneFixTMPP-IUD的臨床研究”小組。對GyneFixTMPP-IUD的避孕效果、長期副作用等多項指標進行觀察的基礎上，對GyneFiXTMPP- IUD近期副作用進行定量的觀察，試圖對其近期使用的安全性作進一步評價。
資料與方法
一、研究對象
來源于我院產科病房，符合下列條件：（1）以往無出血性疾病史，月經正常；（2）入院后檢查出凝血時間正常；（3）孕期無陰道出血史；（4）經陰道分娩者總產程在正常范圍；（5）胎盤娩出經常規(guī)應用宮縮劑后子宮收縮良好；（6）若為胎膜早破，破水時間距分娩結束時間不超過12小時；（7）剖宮產者術后常規(guī)應用抗生素，預防術后感染。1996年3月至1996年9月，在我院分娩的孕婦共413例。符合上述研究條件者共144例，隨機選擇自愿參加該研究并放置GyneFixTMPP-IUD的孕婦共126例。為放器組，未放置IUD者118例，為對照組。在放器組中，陰道分娩者66例，剖宮產術分娩者60例；對照組中，陰道分娩者65例，剖宮產術分娩者53冽。放器組年齡為 25.5±3.5歲，對照組為24.7±3.7歲；放器組孕周為39.2±1.4周，對照組為39.6±1.6周；經陰道分娩者的總產程時間，放器組為11.90±7.62小時，對照組為l2.21±6.88小時；新生兒體重，放器組為3369±345.8g，對照組為3361±356.4 g；術前血紅蛋白，放器組為120.4±18.8 g／L，對照組為116士16.5 g/L；放器組出、凝血時間分別為2.0士0.5和1.9±0.8分鐘，對照組分別為1.8±0.6和2.0±0.7分鐘；放器組血小板計數為12.0×l010≤±2.4×1010／L，對照組為11.7×10l0/L±3.2×1010／L，兩組研究對象的年齡、孕周、產程、胎兒體重與出血有關的實驗室指標，差異均無顯著性（P>0.05），兩組具有可比性。
二、IUD
GyneFixTM PP-IUD由英國誠畢市場投資有限公司提供。此IUD由2-0聚乙烯手術線串著6個長度為5mm、外徑為2 mm的純銅套（99.99%）組成，上、下的兩個銅套被固定在手術線上，其下端有一攀狀尾絲（其上套有一可拉出的絲線），手術線的上端有一個小結即線結，在小線結的下方有一個可生物降解的錐體，錐體的材料為聚DL-丙交酯乙交酯。放置時手術線和錐體同時植入子宮底部的肌層（附圖）。在放置后的6~12周時間里，錐體緩慢的降解，手術線小結仍保留在子宮肌層起著固定IUD于子宮腔中的作用。因此，放置6~12周后GyneFixTM PP-IUD便自動變成了GyneFixTM IN-IUD。
三、方法
1.IUD放置：在胎盤娩出后，常規(guī)應用催產素，待子宮收縮良好后，將放置器置入宮腔直到其頂端觸到子宮底（陰道分娩者需用卵圓鉗夾持宮頸前唇.牽拉使子宮處于平位），左手按壓子宮底部，右手輕輕地向前推進放置器中的插入針達全長1.3 cm，使插入針和IUD上部可降解的錐體均插入子宮肌層。在放置器緊緊地抵住子宮底的同時，輕輕的從插槽上松開GyneFixTM PP-IUD尾絲后，慢慢地抽出插入針，最后小心地抽出放置器，輕拉尾絲，以確定GyneFixTM PP-IUD是否已固定于子宮底，然后通過拉動套于尾絲上活動絲線的任何一側，即可將活動的絲線拉出（附圖）。
2.觀察方法：出血量的測定方法，參考1987年全國產后出血防治協(xié)作組推薦的稱量法和容積法相結合進行[2]。產后24小時詳細記錄體溫變化，檢查外周血白細胞計數和分類。每天檢查子宮收縮情況、有無壓痛、惡露量及有無異味。產婦出院時發(fā)給月經卡，囑詳細記錄血性產后惡露持續(xù)的天數。產后子宮內膜炎的診斷標準為：（1）體溫升高超過38.5℃；（2）白細胞計數大于10×109/L，中性粒細胞大于75％；（3）子宮壓痛；（4）惡露有異味。
四、統(tǒng)計學分析
計數資料以X2檢驗，計量資料行方差分析。
結 果
兩組研究對象的產時或術時出血量、產后2小時及24小時的出血量如附表所示，差異無顯著性 （P>0.05）。放器組產后子宮內膜炎的發(fā)生率在剖宮產者和陰道分娩者分別為3.0%（2/66）和1.7%（1/60）；對照組分別為1.5%（1/65）和3.8%（2/53）。兩組的發(fā)生率在剖宮產術和陰道分娩者間比較，差異均無顯著性（P>0.05）。惡露持續(xù)時間放器組經陰道分娩者為45±30天，剖宮產術分娩者為48±34天；對照組經陰道分娩者為214±17天，剖宮產術分娩者為27±20天。無論是經陰道分娩，還是剖宮產術分娩，放器組惡露持續(xù)時間均明顯大于對照組（P<0.05）。且在放器組中有2例產婦產后3個月血性惡露仍較多，呈鮮紅色，經過一般止血藥物及中藥治療后無明顯改善，而將IUD取出，實驗中斷。血性惡露分別在取出IUD后的4.7天停止，其產后血性惡露持續(xù)時間以3個月計算。
討 論
在產后這個特殊期間內，立即放置IUD，即刻采取避孕措施，可有效地減少計劃外妊娠。特別是哺乳期妊娠，是落實節(jié)育措施的理想時期。近年來，許多學者對產后立即放置IUD作了多方面的探討，但由于產后宮腔較大，宮口松馳及子宮縮復作用等，所放置的IUD脫落率較高，據報道達10%~30%，限制了該方法的發(fā)展[3]。GyneFix系列IUD中的GyneFixTMPP型，為專為產后立即放置而設計，由于在懸吊銅套的固定系統(tǒng)中增加了可生物降解的錐體，極大地降低了脫落率。據WHO多中心的研究報告，經間期放置該型IUD的脫落率較低，其它副作用如帶器妊娠率、疼痛和子宮異常出血的發(fā)生率亦較低，因此GyneFixTM IUD在安全性方面得到了重要的改進[4]。有關其長期安全性，國內外均有報道，但對GyneFixTMPP-IUD近期安全性的研究尚未見詳細的報道。這些問題即是產科醫(yī)生和此IUD使用者共同關心的，也是臨床實踐中亟待證實。
本研究的結果顯示，無論是經剖宮產或陰道自然分娩者，產后立即放置GyneFixTMPP-IUD對產后出血量或手術出血量無明顯的影響，說明在此期間放置此IUD對子宮肌壁損傷造成的出血量相對于正常產后的出血量是很少的，不至于到產時、產后出血量。對兩組研究對象的產褥期感染發(fā)生率無明顯影響。產后出血和產褥期感染是分娩期的嚴重并發(fā)癥，對產科質量的影響極大。GyneFixTMPP-IUD不增加二者的發(fā)生率，說明其有較好的安全性。
觀察表明，放置GyneFixTMPP-IUD者的產后血性惡露持續(xù)時間明顯大于對照組，而且有兩例患者在產后的3個月中血性惡露始終未凈，量多且呈鮮紅色。婦科檢查及B型超聲檢查均未發(fā)現明顯異常，被迫中斷研究。其原因尚不能確定。通常情況下，產后血性惡露時間延長可能與產后子宮縮復欠佳、子宮內膜炎或宮腔內組織殘留有關。在我們對放置GyneFixTMPP-IUD產婦的隨訪中，通過B型超聲查檢注意到，放器的產婦子宮各徑線較對照組無明顯增大，宮腔內未發(fā)現明顯殘留組織，在GyneFixTMPP-IUD的降解錐體處亦未見到明顯異常的超聲學圖像。因此，GyneFixTMPP-IUD引起的產后血性露晌間延長可能與上述因素無明顯關系。相反，我們注意到有些產婦產后的子宮縮復極好。其子宮體小于正常，所放置的GyneFixTMPP-IUD的末結銅套已超過子宮峽部的內口，是否是由GyneFixTMPP-IUD末結銅套與子宮頸內口之間的摩擦而引起血性惡露增多，尚有待進一步證實。另外，也可能是因為異物或銅離子的釋放而致宮腔局部的止血反應改變（如纖溶酶原、前列腺素等）[6，7]．引起產后子宮胎盤剝離創(chuàng)傷面的血管收縮功能不良[8]、出血不止或滲血不止所致。我們在臨床工作中曾試用消炎痛類藥物，治療那些應用一般止血藥物治療效果不佳的帶器者，對一些病例取得了較好的效果。由于病例數較少，尚有待進一步研究。由于該研究僅限于對產褥期的觀察，對因產后惡露時間過長引起的其它長期并發(fā)癥如盆腔感染、貧血等，亦有待進一步的研究。
志謝 本研究獲得英國誠畢市場投資有限公司的資助，得到國家計劃生育委員會科學技術指導所吳尚純研究員的大力協(xié)助，特此志謝。
參 考 文 獻
1 Wildemeersch D， Ver der Pas H， Thiery M， et al. The copper Fix (Cu-Fix)， a new concept in IUD technology. Ad Contracpt， 1998， 4:197-199.
2全國產后出血防治組，中國婦女產時及產后24小時內失血量調查，中華婦產科產雜志，1987，22：317-319.
3 Chi IC， FarrG. Postpartum IUD contraception; a reviewuof an international experience. Adv Contracept， 1989， 5: 127-129.
4 WHO. WHO comparative menstrual blood loss study cufix （Flexi-gard）/TCu380A. Interin Report (1992/1993). Geneva: WHO，1993. 23-29.
5 Wildemeersch D， Van Kets H， Van der Pas H， et au. IUD toler ance in nulligravid and parous women: optimal acceptance with the frameless CuFix implant system. Br J Fam Plann， 1994， 20: 2-8.
6 Myattl B. Maerophage on intrauterine contraceptive devices proauce prostaglandines. Nature， 1975， 257:227 230.
7 Ylikorata O. Comparison between antifibrinolytic and antiprosta landin treatment in reduction of increase menstrual blood loss in women with intrauterine contraceptive devices. Br J Obstet Gynecol， 1983， 90:78-80.
8 Pan JF. YL， Wang L. The morphologic changes of endometnil spiral artcrit，les in IUD induced menerrhagia. Adv Contrcept. 1994， 10:213-216.
自《中華婦產科雜志》1998年1月第33卷第1期
作者單位：北京鐵路總醫(yī)院100038（潘俊峰，李瑩，謝漣湖，余玉琳，許仙玲，李鞏珍，韓淑霞，李麗?。?/p>