產后避孕
作者：徐晉勛綜述 程利南審校 日期：2012-11-14
整個育齡階段，夫婦的避孕需求和所采用的措施可能會有變化。妊娠與分娩這一生理過程，常常迫使夫婦面臨這樣的挑戰(zhàn)。產后避孕，對醫(yī)生和婦幼、計劃生育工作者也同樣是一難題。本文著重討論可能影響產后避孕選擇的因素，以及各種節(jié)育方法使用開始的時間與注意事項。本文涉及的“產后”與產科學上的術語不同，是指分娩后6個月內；如果母乳喂養(yǎng)，則指整個哺乳期。
一、孕期嬰兒喂養(yǎng)的意向與產后避孕方法的咨詢
由于產后嬰兒喂養(yǎng)方式不僅對母嬰健康至關重要，也會直接影響避孕方法的選擇，婦女在妊娠期就應認真考慮產后嬰兒喂養(yǎng)和避孕這兩件事。醫(yī)生、婦幼保健和計劃生育工作者應提醒和促使婦女去考慮。
國際計劃生育聯(lián)合會（IPPF）曾推薦：“盡可能地指導和鼓勵所有婦女產后純母乳喂養(yǎng)”[1]。有人報道，分娩前就決定母乳喂養(yǎng)的婦女，產后母乳喂養(yǎng)比分娩前尚未作出明確決定的婦女要更為順利、更為成功。
孕期對分娩后避孕方法的討論能使婦女產后立即就有較高的避孕動機[2]。有些計劃生育措施，如放置宮內節(jié)育器（IUD）和輸卵管絕育，可在分娩后立即進行。這些措施的實施，須在孕期獲得同意，并在分娩發(fā)動前辦理必要的手續(xù)。近年，蘇格蘭的研究顯示，現(xiàn)有的計劃生育咨詢服務，大多在產后病房中進行，并往往是結合產婦出院檢查時給予一些避孕指導。這些咨詢服務效果不佳，因那時婦女主要的思想和大部分精力已被新生兒占據(jù)，她們對性和避孕的指導不感興趣[3]。與之相反，孕期咨詢，醫(yī)生、婦幼保健和計劃生育工作者幫助婦女建立避孕概念，產后再根據(jù)分娩過程的實際情況給予指導，并進一步指導如何正確使用及其注意事項等，效果會好得多。
二、產后非哺乳婦女
產后非哺乳婦女首次排卵平均發(fā)生在分娩后45d[4]。因此非哺乳婦女產后4周就應采用避孕措施，以免意外妊娠。
應該說，正常產后非哺乳婦女對各種計劃生育措施無特殊禁忌，即產后可使用避孕套、外用殺精劑、IUD、口服避孕藥、避孕注射劑和皮下埋植劑等，也可行絕育術。問題在于上述這些方法對非哺乳婦女產后何時開始使用較為適宜。
（一）屏障避孕
產后開始性生活時可首選男用或女用避孕套。這對產后不久便恢復性生活的夫婦尤為適用。避孕套對外源性細菌起物理屏障作用，可減少產后子宮內膜炎的發(fā)生。分娩時會陰切開者，可加用潤滑劑和/或殺精劑。
子宮頸帽和陰道隔膜須待產后6~8周、子宮復歸后才能使用，通常需重新配置。重新配置前可使用避孕套和/或外用殺精劑。
為避免中毒性休克綜合征，避孕海綿須待惡露干凈后才能使用。不過，經(jīng)產婦使用避孕海綿的失敗率要比未產婦高一些。
（二）IUD
產后放置IUD，通常是指胎盤娩出后至出院前這段時間內置入IUD[5]。產后放置IUD不增加產后出血和感染的危險，不影響哺乳和子宮復歸，并具有放置容易、可接受性強、便利婦女和醫(yī)院等優(yōu)點。
經(jīng)近30年的研究，對產后放置IUD的一些臨床問題已基本上取得共識：①無論是陰道分娩還是剖宮產分娩均宜在胎盤娩出后10min內置入IUD，即產后立即放置（Immediate Postplacental Insertion，IPPI），并將IUD置至子宮底中央。10min內放置的脫落率顯著低于產后10min至48h之間放置。如產后48h內未放置，IUD放置應推遲至產后4周，因產后48h至4周間放置的脫落率更高。②IPPI應放置含銅IUD，不適宜放置隋性IUD。③不同的放置方法，徒手或器械放置，對IPPI的效果無明顯影響。IPPI的主要不足是脫落率高于月經(jīng)間放置；總體上，陰道分娩IPPI的脫落率12月時每百婦女為10左右；剖宮產IPPI約為5/100婦女年[5].這是因為經(jīng)剖宮產切口放置IUD者，一般宮口尚未完全擴張，放置IUD也能在直視下進行的緣故。為降低陰道分娩IPPI的脫落率，應提倡經(jīng)訓練、有經(jīng)驗和責任性強的醫(yī)務人員進行IPPI。此外，IPPI后脫落大多發(fā)生在放置后3月內，放置后早期隨訪十分重要，如發(fā)現(xiàn)脫落，應及時采取相應的措施。
（三）激素避孕藥
1.單純孕激素避孕法 單純孕激素避孕法主要有短效口服藥（微丸，minipill）類，長效注射劑[狄波-普維拉（DMPA），炔諾酮庚酸酯（NET-TE）]和長效緩釋制劑（皮下埋植劑，陰道避孕藥環(huán)）等。這類方法因不含雌激素，對產后婦女十分安全。通常，未哺乳婦女產后5d便可接受單純孕激素注射劑、口服藥和皮下埋植劑。陰道藥環(huán)則通常在惡露干凈后使用。如產后未立即采用避孕措施，在使用單純孕激素避孕法前應先排除妊娠，尤其是使用注射劑和埋植劑者，孕激素含量較高且不易中止。一般認為，早孕階段應避免暴露于大劑量孕激素，即使至今尚未有明確的宮內各種大劑量孕激素對后代的有害證據(jù)[6]。
2.雌、孕激素復合型避孕制劑 復合型口服避孕藥是世界上使用最廣泛的計劃生育措施之一。如果婦女產前習慣于服用復合型避孕藥，分娩后往往也希望能繼續(xù)使用。因雌激素可能增加產后婦女血凝方面的危險[7]，所以非哺乳婦女應在分娩2—3周后開始使用。其他復合型避孕制劑，如每月一次的注射劑，也應在產后2~3周才能使用。
（四）輸卵管絕育
分娩同時行輸卵管絕育，便利、安全、費用低；不延長住院時間。產后1~5d行輸卵管絕育，也不增加產后出血、感染的危險，術中尋找輸卵管容易；但應避免產后8~28d間絕育[8]。在子宮復歸過程中行絕育術，感染的可能性增加，術中找管也較困難。
產后輸卵管絕育必須注意：①由婦女本人在“非緊急狀態(tài)下，充分了解和認真考慮后。決定”[8]，即在實施絕育前充分咨詢，簽約后方能進行。以免發(fā)生“后悔”。②分娩中新生兒健康欠佳或母體有并發(fā)癥時應推遲絕育。
（五）自然避孕法[9]
產后正常月經(jīng)周期恢復前，在諸多自然避孕法中，比林斯法是比較實用的。
比林斯法，又稱“宮頸粘液法”或“排卵法”，婦女以觀察自身外陰部宮頸粘液的感覺為主，判斷“易受孕期”和“不易受孕期”，遵循比林斯法的一些規(guī)則，進行周期性禁欲，達到避孕目的。
產后惡露干凈后至生育能力恢復前，婦女可觀察到“基本不孕型粘液”，這種粘液通常有兩種類型：①持續(xù)干燥感。②持續(xù)潮濕感，但每天粘液的量、性質和感覺保持不變?；静辉行驼骋罕硎緥D女處于不易受孕期.婦女只有堅持觀察2周后，才能確定自己處于基本不孕型粘液分泌階段，才能按規(guī)則進行房事。一旦粘液的量、性質或感覺發(fā)生變化，就要禁欲，或加用其他避孕措施。
比林斯法通常需在指導和實踐后才能使用.妊娠前已使用比林斯法者，產后宮頸粘液分泌類型可能會有所變化，需重新觀察.比林斯法也需夫婦間密切配合。
三、產后哺乳婦女
產后哺乳婦女避孕方法可分三類[1，10，11]：①首選非激素類方法.②次選單純孕激素類方法。③不得已而選擇含雌激素類的避孕方法。
含雌激素類的避孕方法可降低乳汁分泌量，對乳汁成份也可能有所影響，一般不主張在哺乳期使用。如不得已而選擇時，也要待乳汁分泌已經(jīng)正常，最好在乳汁分泌量達高峰時選用。本節(jié)僅討論①、②，對③類方法不作介紹。
（一）非激素類方法 非激素類方法不影響哺乳，也不影響嬰兒健康與生長，對使用者通常無特殊禁忌，應屬哺乳婦女首選范圍。
1.哺乳閉經(jīng)避孕法 哺乳本身不能作為一種正式的計劃生育方法。通常，并不主張單純依靠哺乳來進行避孕。但是，哺乳閉經(jīng)避孕法（LAM）是一種經(jīng)科學研究和臨床試驗發(fā)展起來的，能在一段時間內使用的避孕方法。LAM使用者隨哺乳時間的延長，必須輔用其他的避孕措施。
現(xiàn)代內分泌學證實。強而頻繁吮吸刺激，抑制“下丘腦”促性腺激素釋放激素（GnRH）釋放，影響垂體黃體生成素（LH）正常分泌，導致濾泡發(fā)育不良、無排卵或黃體不健。隨哺乳期延長、吮吸減少到GnRH正常脈沖式釋放時，LH才能恢復正常[12、13]。產后6個月內，由于吮吸作用，90％的首次排卵均伴黃體期不足[13]。80年代末，研究哺乳的專家得出結論：產后6個月內，純母乳喂養(yǎng)或幾乎純母乳喂養(yǎng)，月經(jīng)尚未恢復，妊娠的機率低于2％[14]。
有些專家認為，比較實用的做法是把LAM視為一種觀察哺乳6個月內何時需采用其他避孕措施的方法。在指導產后避孕時，對LAM感興趣的婦女，同時指導另一些方法，如避孕套、單純孕激素避孕片等，作為備用。使婦女在LAM顯示不再可靠時，隨時可采用備用方法。
2.自然避孕法 如果產后使用LAM，[很多哺乳婦女在LAM失效前會熟悉自己基本不孕型粘液。LAM失效時可自然過渡使用比林斯自然避孕法詳見本文二、（五）]。
3.屏障避孕 屏障避孕是美國婦女哺乳期使用最為廣泛的方法。屏障避孕（包括外用殺精劑）對哺乳無任何副作用，而且殺精劑的潤滑作用對哺乳引起低雌激素水平、陰道干燥和萎縮的婦女能提高性生活效果。因哺乳本身有一定避孕作用，哺乳婦女使用屏障避孕，實際上受到雙重保護，意外妊娠的可能性極少。
4.IUD 哺乳婦女產后放置IUD的時間與非哺乳婦女相同[詳本文二、（二）]。
不含激素的IUD對哺乳無影響。哺乳期放置IUD，并不增加脫落[15]。哺乳尚能減少放器后疼痛，并減少因疼痛／出血的取出[15]。美國有一項研究發(fā)現(xiàn)哺乳期放置IUD，子宮穿孔增加，但未被以后大量研究證實[16]。
5.輸卵管絕育 一般認為，哺乳并不影響產后絕育的安全性和有效性。然而，產后絕育的時間可能會影響哺乳。
產后立即絕育，手術的影響可能僅將首次哺乳推遲很短一段時間。倘若絕育在產后數(shù)天進行，麻醉的影響、術后的不適，可能使婦女不能或倦于立即哺乳。麻醉劑也可能進入乳汁，引起嬰兒瞌睡和吮吸下降。這些因素可導致乳汁量分泌下降。有人認為[17]，絕育對哺乳的影響僅限于按時哺乳的婦女。如果是正確的傳統(tǒng)按需哺乳，可以補償絕育后缺乏吮吸和接觸的不足.他們在泰北農村婦女中觀察，產后15~360d之間的乳汁容量、哺乳頻率和嬰兒生長等，延緩絕育和對照組之間無顯著差異。
為預防絕育對哺乳可能的影響，絕育時間宜在產后立即或產后數(shù)天內，避免產后第2~4周間絕育；術中宜采用局部麻醉，術后要注意經(jīng)常哺乳（即按需哺乳）[18]。
（二）單純孕激素類避孕法 產后1~3d，體內孕激素急劇下降，促發(fā)乳汁生成。大量外源性孕激素在體內孕激素下降前給與，對哺乳的建立可能會造成困難。這一假設尚需進一步驗證，并且造成困難的程度也尚不明了。為安全起見，單純孕激素類避孕法可在產后6周開始[1，6，19]。產后6周內，哺乳婦女是生理性不孕階段，可以不用任何避孕措施。如果產后6周末及時采用避孕措施，使用單純孕激素類避孕法前要先排除妊娠。實用的方法是，在單純孕激素類方法介入前可使用LAM法。
單純孕激素口服避孕藥微丸類因孕激素含量低，對哺乳婦女尤為適用[19，20]。微丸類在哺乳婦女中停用率很高，大多是對媒介報道的誤解，在停止哺乳時改用復合型口服避孕藥。其實，停止哺乳后仍可繼續(xù)服用微丸類。
單純孕激素長效注射劑DMPA和NTE-EN用藥量較大，但均無血栓形成的威脅，對乳汁的質與量以及嬰兒生長均無影響[21]。
四、小結
產后避孕，是夫婦和醫(yī)生共同面臨的難題。在孕期是否有對嬰兒喂養(yǎng)的意向以及是否進行過產后避孕的咨詢可直接影響分娩后避孕方法的選擇。產后，無論在哪種情況下，屏障避孕（避孕套）總是一種適宜的方法。避孕套加用潤滑殺精劑，既可對外源性細菌起物理屏障作用，減少產后子宮內膜炎的發(fā)生，也可使因哺乳引起的陰道干燥得到局部改善，即使是分娩時會陰切開者，也有利而無弊。非哺乳婦女，產后4周就應采用避孕措施。非哺乳婦女對各種計劃生育措施無特殊禁忌，問題是各種避孕方法產后何時開始使用較為適宜。哺乳婦女，首先非激素類措施，次選單純孕激類方法；其中，值得推薦的是LAM。
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自《國外醫(yī)學計劃生育分冊》1998年5月第17卷第2期
作者單位：
上海市計劃生育委員會科研處200002（徐晉勛）
上海市計劃生育技術指導所200030（程利南）