宮內(nèi)節(jié)育器的回顧與展望

作者：曹小明綜述 張維嘉審校 日期：2012-11-14

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是普遍應(yīng)用的避孕方法之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）1998年年度報(bào)告顯示，亞洲使用IUD的已婚育齡婦女占全世界使用者的75%。一些歐洲國家中使用IUD避孕的婦女少于20%^[1]。因過去在使用中曾出現(xiàn)盆腔炎病例，致使當(dāng)今美國IUD的使用率很低，因此加強(qiáng)知情選擇服務(wù)，可使要求避孕的婦女能夠在口服避孕藥和IUD中作出選擇^[2]。

    多年來在使用T型含銅IUD（TCu380A IUD）的基礎(chǔ)上，無支架含銅IUD（吉妮IUD）和釋放左旋18-甲基炔諾酮的IUD（LNG IUD）得到了開發(fā)與臨床應(yīng)用，與此同時(shí)，避孕技術(shù)和IUD在治療婦產(chǎn)科疾病的過程中也得到了新的發(fā)展^[3]。

• IUD簡介

（一）TCu380A IUD

TCu380A IUD在IUD的歷史中占據(jù)了15年之久的首要位置^[4]。它的設(shè)計(jì)是以婦女子宮的生理特點(diǎn)和解剖學(xué)為基礎(chǔ)，“T”型更適合子宮腔的收縮形式，選擇聚乙烯塑料為支架并在支架上增加了高負(fù)荷銅的釋放面積^[5]。它的特點(diǎn)是能夠有效地降低脫落率和意外妊娠率。1984年TCu380A IUD通過了美國FDA的批準(zhǔn)，并且迅速地替代了惰性的Lippes Loop IUD成為宮內(nèi)節(jié)育器的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)今TCu380A IUD在所有IUD的評(píng)估中被認(rèn)為是最有效、最安全的IUD^[3，6]。隨著TCu380A  IUD的發(fā)展許多新型IUD和釋放藥物的IUD也同時(shí)發(fā)展起來；然而僅有兩種IUD能與TCu380A IUD相媲美——吉妮IUD和LNG-IUD。

    （二）吉妮IUD（GyneFix IUD）

    吉妮IUD 1985年誕生^[7]，其結(jié)構(gòu)為6個(gè)小銅管被固定在一根“00”號(hào)的聚乙烯手術(shù)線上，它的銅釋放面積為330mm²；在手術(shù)線的一端有一個(gè)錨狀的小結(jié)，放置時(shí)該小結(jié)被植入子宮底肌層使吉妮IUD能夠懸吊在子宮腔中并保持位置不變。這個(gè)全新的設(shè)計(jì)解決了宮內(nèi)節(jié)育器與子宮腔空間的不相容問題，同時(shí)也降低了脫落率，有效地減輕了IUD最大副反應(yīng)：出血和疼痛。一般而言，IUD的  型號(hào)和銅的表面積與因出血和疼痛的取出率成正比。每個(gè)婦女的子宮腔大小與子宮的位置都有差異，同一個(gè)婦女的子宮腔在月經(jīng)周期的不同階段也有變化，所以固定式無支架吉妮IUD放置后能滿足不同階段子宮腔的變化。

    銅離子的作用一般都出現(xiàn)在子宮腔的下部，氧在子宮下段和宮頸處較豐富，所以銅在子宮頸內(nèi)口處比在子宮底部氧化得快。無支架宮內(nèi)節(jié)育器被固定在子宮底部后有效地增加了銅在子宮底部的避孕效果和避孕時(shí)間。根據(jù)以上原理，臨床上已開始了吉妮IUD銅200mm²的研究，該IUD在宮腔內(nèi)的長度僅2cm，臨床研究結(jié)果與高負(fù)荷銅的330mm²避孕效果相似，而它的銅表面積減少，重量是TCu380A IUD的1/3，同時(shí)減低了出血和脫落的發(fā)生。因?yàn)樗w積很小暫且稱它為迷你吉妮IUD ^[15]。

    60年代以來，IUD有了新的發(fā)展，學(xué)者們注意到IUD放置后月經(jīng)失血量的多少與IUD在子宮腔中面積大小和類型有關(guān)。IUD的重量和面積不僅影響月經(jīng)出血量還與疼痛、脫落和意外妊娠有關(guān)。惰性IUD本身重量和面積大于當(dāng)今應(yīng)用的活性IUD，其對(duì)子宮腔的壓迫和刺激會(huì)造成痛經(jīng)和子宮的排異活動(dòng)，進(jìn)而發(fā)生移位或脫落，從而影響了避孕效果。吉妮IUD月經(jīng)失血量是50~60ml，比其他有支架IUD月經(jīng)失血量少20 ml左右（不包括LNG-IUD）；但仍然存在出血的問題，放置技術(shù)要求也高于其他IUD。

• TCu380A和吉妮IUD的比較

TCu380A和吉妮IUD各具優(yōu)勢見表l。TCu380A作為標(biāo)準(zhǔn)的IUD顯示出了高效的避孕率；而IUD新的觀念是高負(fù)荷銅和無支架固定系統(tǒng)能提高IUD的避孕效果，自身的重量和體積的減少能減輕宮腔內(nèi)的刺激性而減低副反應(yīng)，這方面吉妮IUD顯示了優(yōu)勢。

    研究表明，吉妮IUD妊娠率很低。TCu380A和吉妮IUD均能有效地阻止宮外孕的發(fā)生。吉妮IUD技術(shù)操作上要求較高，如放置經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)導(dǎo)致放置失?。环胖檬“ǚ胖脮r(shí)失敗和放置后深度不夠小結(jié)脫落導(dǎo)致IUD整體脫落^[7]。

    三、IUD放置技術(shù)的重要性

    IUD脫落的發(fā)生與放置技術(shù)有很大關(guān)系，TCu380A的放置失敗率為0.2%（n=541），吉妮放置失敗率為4.3%（n=538）^[7]。放置技術(shù)的簡單化、準(zhǔn)確化及易操作性加快了IUD的發(fā)展速度。吉妮IUD的最大問題是放置者的放置技術(shù)不夠熟練而導(dǎo)致的放置失敗和放置后脫落率高（5.7%，n=1 682），使研究結(jié)果不夠理想。所以使用IUD時(shí)一定要在放置技術(shù)上注意^[13]：①簡單而易行的放置程序；②易于掌握的操作；③放置時(shí)對(duì)患者刺激很??；④易于在廣大醫(yī)生中推廣使用。

臨床長期隨機(jī)和非隨機(jī)IUD的比較性研究結(jié)果見表2。

    四、LNG-IUD

    雖然吉妮IUD提高了避孕效果和可接受性，但沒有達(dá)到減少出血的目的；第三代LNG-IUD的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)則能達(dá)到減少出血和治療的目的^[14]。

    （一）LNG-IUD

    60年代末期，Scommegna首次證實(shí)了孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕激素可放松子宮進(jìn)而降低IUD脫落率，同時(shí)能有效地降低月經(jīng)失血量。1976年孕激素釋放系統(tǒng)開始被應(yīng)用于臨床，但當(dāng)時(shí)其有效期僅為1年，而且由于孕激素釋放量的不足增加了宮外孕的發(fā)生率。90年代開始應(yīng)用每天釋放左旋18-甲基炔諾酮20ug IUD（LNG-IUD-20）減低了宮外孕的危險(xiǎn)，5年宮外孕率為0.2‰^[6]。它同時(shí)具有避孕、治療痛經(jīng)和預(yù)防宮外孕的優(yōu)點(diǎn)。它以減低婦女月經(jīng)出血量為特點(diǎn)，受到育齡婦女特別是圍絕經(jīng)期婦女的歡迎^[11]。LNG-IUD-20其商品名為Mirena（曼月樂），有效使用期為5年。LNG可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，改變宮頸粘液的生理生化特性，從而減少月經(jīng)血量、治療痛經(jīng)和產(chǎn)生宮頸粘液栓。后者對(duì)精子及細(xì)菌具有屏障作用可達(dá)到避孕和預(yù)防盆腔炎（PID）的目的。歐洲的研究顯示，應(yīng)用LNG-IUD-20因PID 5年取出率為0.5%（n=1 821）；陰道炎的發(fā)生率低于TCu380A。一些研究也顯示了LNG-IUD-20對(duì)子宮肌瘤有抑制作用并能給接受雌激素替代治療的圍絕經(jīng)期婦女提供子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用。由于它的局部作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全身的反應(yīng)，避孕方法應(yīng)用失敗率5年為0.5%，明顯低于口服避孕藥5%；因此，與避孕藥和皮下埋植避孕（Norplant）相比其劑量和全身副反應(yīng)明顯減少。它的缺點(diǎn)是閉經(jīng)、點(diǎn)滴出血、功能性卵巢囊腫以及孕激素釋放的副反應(yīng)。應(yīng)用1年者閉經(jīng)發(fā)生率為15%，點(diǎn)滴出血主要發(fā)生在放置后的1或2個(gè)月內(nèi)：功能性卵巢囊腫發(fā)生在放置6~12個(gè)月后，發(fā)生率為12%^[16]。

    （二）無支架LNG-IUD（FibroPlant-LNG）

    無支架LNG-IUD具有4cm長的纖維釋放系統(tǒng)，每天釋放左旋18-基炔諾酮14ug，有效期5年，并帶有起固定作用的小結(jié)。纖維釋放系統(tǒng)被一個(gè)小金屬夾固定在一根“00”號(hào)的聚乙烯手術(shù)線上，B超下可清晰顯示。它與宮腔良好的相容性和釋放孕激素等特點(diǎn)更優(yōu)于LNG-IUD。

    五、小結(jié)

    IUD的發(fā)展與完善大大提高了育齡婦女對(duì)其的接受性，拓寬了IUD應(yīng)用范圍。WHO也提出未產(chǎn)婦可適當(dāng)?shù)厥褂肐UD，認(rèn)為無論是否有過孕產(chǎn)史的婦女，任何階段的育齡婦女應(yīng)用IUD避孕的益處大于弊端。另外，WHO贊成沒有性傳播疾病危險(xiǎn)的年輕女子使用IUD避孕，同時(shí)告誡在過去的3個(gè)月內(nèi)確認(rèn)有盆腔炎的婦女慎用IUD。同時(shí)指出，IUD在未產(chǎn)婦應(yīng)用中脫落率稍高^[12]。

LNG-IUD是當(dāng)今大有前途的避孕方法，但孕激素造成的閉經(jīng)是尚待解決的問題。當(dāng)今含孕激素的IUD僅Mirena在市場銷售。在發(fā)展中國家和一些有貧血地方病的地區(qū)減低月經(jīng)血量是提高婦女健康的重點(diǎn)。臨床研究的結(jié)果表明，對(duì)月經(jīng)血量多的婦女建議用LNG-IUD或吉妮IUD，可減少月經(jīng)血量或不增加月經(jīng)血量，同時(shí)有很好的避孕效果，可提高婦女對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器的接受性。圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂已引起人們的重視，婦女一生約有25％的時(shí)期都會(huì)有月經(jīng)血量過多的問題^[15]，放置LNG—IUD可起到治療的目的。此外，第二代LNG-IUD為圍絕經(jīng)期平穩(wěn)過渡到更年期提供了安全有效的替代方法。

 

參  考  文  獻(xiàn)

1  WH0.Worldwide Perspective on IUD Use. The Contraception Report. Geneva: WHO，1998; 9（4）:3-170

2  Robert A，Ward R，Richard B，et al. Essentials of Contraceptive Technology，1，MD21202; JH of Public Health， 1998; 1-16

3  Van Kets H. Clinical Performance of IUD. 1，Gent， Belgium; Thiery M. 1990; 1-319

4  I-cheng Chi. Contraception， 1993;48:1-28

5  WH0. Contraception， 1997;56:341-352 6  Wildemeersch D， Van der PH， Thiery M， et al. Adv Contraeept， 1988;4: 197-205

6  Wildemeersch D，Van der PH， Thiery M，et al. Adv Contracept，1988;4:197-205

7  WH0. Contraception， 1995;52（2）: 77-83

8  Van Kets H，Wildemeersch D. Eur J Contracept  Reprod Health Care， 2000;（5）: 135-140

9  Van Kets H， Vrijens M， Van Trappen Y， et al. Adv Contracept， 1995;11: 131-142

10  Wildemeersch D， Batar I， Webb A， et al. Br J Fam Plann，1999;24:149-159 11 Batar I，Wildemeersch D， Vrijens M， et al. Adv Contracept， 1998;14:91-96

12  I-cheng Chi. Adv Dr Delive Rev， 1995; 17: 165-178 13 Treiman K， Liskin L. IUDs a New Look. N0.5， Population Report; Series B; 1988: B1-32

14  Luukkainen T， Toivonen J. Contraception， 1995; 52: 269-276 15  Catharina A， Piet C，  Peter M. Obstet Gynecol，1995;85（6）: 977-982

16  l-eheng Chi， Fart G. Adv Contracept， 1994; 10: 271-285

 

自《國外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊》2001年8月第20卷第3期

作者單位：

天津市計(jì)劃生育研究所300191（曹小明，張維嘉）